هیالورونیداز چیست و برای چه استفاده می شود؟

هیالورونیداز ماده ایست که با استفاده از آن قادر به حل گره های زیر جلدی یا تصحیح مقادیر بیش از حد پرکننده های تزریقی هستیم.

برای پزشک زیبایی آگاهی صحیح از نشانه ها، روش های کاربردی و اثرات منفی هیالورونیدازها ضروری است.

مقدمه ای از چیستی هیالورونیداز

هیالورونیدازها خانواده ای از آنزیم ها هستند که باعث تخریب اسید هیالورونیک (HA)  یا هیالورونان، می شوند. در سال 1971 یکی از اولین کسانی که این آنزیم را شناخت کارل مایر بود. کارل مایر، انواع مختلف این آنزیم را در سه گروه مجزا طبقه بندی کرد. نوع اول هیالاز پستانداران، نوع دوم هیالاز کرمهای حلقوی و نوع سوم هیالاز باکتریها.

با کاتالیز وهیدرولیزهیالورونان ، که یک ترکیب دهنده ماتریکس خارج سلول (ECM) است، هیالورونیداز ویسکوزیته هیالورونان را کاهش داده و از این طریق نفوذپذیری بافت را افزایش می دهد. بنابراین میتوان از این آنزیم  برای سرعت بخشیدن به پراکندگی و ورود بافتی داروهای دیگری استفاده کرد.

داستان تولید هیالورونیداز

در ابتدا هیالورونیدازها برای مصارف پزشکی ازعصاره های خام بافت بیضه گاو به نام هیالورونیداز بیضه گاوی [BTH] گرفته می شدند. آنزیم به دست آمده با این روش، ناخالصی داشت و فعال کننده ایمنی بود و حاوی چندین ماده آلوده کننده مانند پروتئازها ، ایمونوگلوبولین و فاکتورهای وازوکتیو  میشد که اثرات سوء زیادی داشتند.

برای جلوگیری از اثرات نامناسب آن  یک جایگزین پیدا شد ، آنزیم لیز کننده ای از Streptococcus Agalactiae، تولید شد که این فرمولاسیون خالص تر از BTH است و از خصوصیات درمانی بالاتری نیز برخوردار است. همچنین آنزیم قدیمی ( BTH ) چندین قطعه الیگوساکارید ازهیالورونان را هم تولید می کند که می توانند در واکنش های آلرژیک نقش داشته ومیتواند موجب واکنش شدید شود.  استفاده از هیالاز باکتریایی می تواند از بروز این عوارض جلوگیری کند و برای استفاده عام بسیار کم عارضه و ایمن است.

فارماکو دینامیک

هیالورونیداز دارای اثر فوری و نیمه عمر دو دقیقه با مدت زمان عمل 24 تا 48 ساعت است اگرچه نیمه عمر کوتاهی دارد اما اثربخشی آن طولانی تر است. دیده میشود حتی هنگامی که هیالورونیداز تخریب شده است عمل آن ادامه می یابد. پس در صورت تزریق منتظر تاثیر بیش از حد آن باشیم.

کاربردهای طبی

کاربردهای متداول هیالورونیداز در پزشکی:

• در جراحی چشم: در همراهی با بی حسی موضعی جهت بی حسی بیشتر و گسترش بافتی داروهای تزریقی
• در رادیولوژی: هیالورونیداز میزان جذب مایعات تزریقی داده شده در جذب زیر پوستی را افزایش می دهد و موجب افزایش  جذب  و انتشارداروهای اوپاک (OPAC) کننده  رادیولوژی در زیر پوست خواهد شد.
• در مقاصد ایمونولوژی: به عنوان عامل کمکی جهت گسترش داروها درزیر پوست مثل ایمونوگلوبین زیر پوستی یا  SCIG استفاده میشود.
• از هیالورونیداز برای خارج کردن محلولهای هایپراسمولاردر بافتها هم استفاده می شود.
• در پزشکی زیبایی: هیالورونیداز توسط جراحان پلاستیک و متخصصین پوست مورد استفاده قرار میگیرد تا اثرات تزریق اسید هیالورونیک را که به عنوان فیلرهای بافتی مورد استفاده قرار گرفته و بیمار ناراضی است یا عارضه ناخواسته ای ایجاد شده باشد کم گردد.

تولید انرژی: نکته جالب اینکه برخی از باکتری ها مانند استافیلوکوکوس اورئوس، استرپتوکوک پیوژنز و کلستریدیوم پرفینوژنز ازاین آنزیم برای حل کردن هیالورونان به عنوان منبع کربن استفاد می کنند. استرپتوكوكوس و پاتوژنهای استافیلوكوكوس از هیالورونیداز به عنوان عاملی  برای از بین بردن پلی ساکاریدی كه سلولهای حیوانی را در كنار هم قرار می دهند استفاده می كنند و این باعث می شود كه پاتوژن از بین بافت های ارگانیسم میزبان راحت تر گسترش یابد.

عامل گسترش : هیالورونیدازها در سم مارمولک ها،  مارها  و زنبورهای عسل هم یافت می شوند، که “عامل گسترش”  نامیده شده  و عملکردی شبیه به هیالورونیدازهای باکتریایی دارند. یعنی باعث از بین رفتن هیالورنان شده و راه برای گسترش سم آنها به راحتی فراهم میشود.

نقش در پاسخ ایمنی: .گلبولهای سفید نیز هیالورونیداز تولید می کنند تا بتوانند راحت تر از طریق بافت همبند حرکت کرده تا به مکانهای آلوده برسند.

نقش در لقاح و زایش : در لقاح پستانداران، هیالورونیداز پس از رسیدن به تخمک توسط آکروزوم سلول اسپرم آزاد می شود، با هضم هیالورونان در جدار سلول تخمک لقاح  امکان پذیر میشود.

همچنین اکثر پستانداران در لایه ای از سلولهای تخمدانشان غلظت بالایی از هیالورونان دارند که محافظ تخمک ها محسوب میشود. هنگامی که یک اسپرم به تخمدان می رسد می تواند با کمک آنزیم های هیالورونیداز موجود در سطح اسپرم به این لایه نفوذ کند. به محض این اتفاق اسپرم قادر به اتصال با تخم است و لقاح تسهیل خواهد شد.

ذکر این نکته خالی از لطف نیست که بدانیم کمبود ذاتی هیالورونیداز شرایطی است که در اثر جهش در ژن HYAL1 ایجاد می شود و علایم آن شامل وجود توده های متعدد بافت نرم  در نقاط مختلف بدن مشخص می شود.

اندیکاسیون استفاده از هیالورونیداز در اعمال زیبایی

گستره کارهای زیبایی و انجام مداخلاتی همچون افزایش حجم و رفع ایراداتی مثل چروکها و شیارهای پوستی گاهی با مخاطراتی همراه است که برخی حتی حالت اورژانس داشته در صورت عدم رسیدگی گاهی خسارات جبران ناپذیری بر بیمار وارد میکند که در این مبحث استفاده از هیالورونیداز برای این مشکلات ارائه شده است. به جز مشکلات اورژانس برخی نارضایتی ها از حجم وارد شده هم گاهی نیاز به استفاده از هیالورونیک اسید را الزامی میکند.

ابتدا به برخی مشکلات در تزریقات فیلرهای هیالورونیک اسید اشاره میکنیم و بعد از آن چگونگی تهیه هیالورونیداز و غلظت لازم برای رفع این مشکلات اشاره میکنیم.

مشکلات ناشی از تزریق عروق

• انسداد عروقی

بروز نکروز قریب الوقوع پس از درمان فیلرهای پوستی در یک هزارم درصد (1 در 100.000 مورد) تخمین زده شده است . باید با این مسله به صورت اورژانسی برخورد شود وانسداد عروقی ناشی از تزریق پرکننده HA فوراً تحت درمان قرار گیرد.  میدانیم که پوست طبیعی  بدون تغییر رنگ و گرم است و زمان پرشدن مویرگی 1 تا 2 ثانیه  دارد. در حالیکه در پوست منطقه انسداد شریانی زمان پرشدگی مویرگی  طولانی  دیده شده و پوست رنگ آبی-خاکستری-سیاه داشته و ممکن است رنگ پریدگی داشته باشیم  که علامت نکروز قریب الوقوع است. همچنین علائم دیگر شامل درد و سردشدن پوست است.

برای شناخت  علایم انسداد شریانی 4P  را فراموش نکنید.

درد، رنگ پریدگی، بی حسی و گزگز و فقدان نبض

PAIN, PALOR, PARASTESIA, PULSLESSNESS

 به محض بروز این عارضه باید هیالورونیداز تجویز شود (در مدت 4 ساعت)!

شواهدی  وجود دارد که می گوید اگر درمان در 48 ساعت  اول انجام شود میتوان از نکروز بافت جلوگیری کرد یا از شدت آن کاست. گرچه در مطالعه ای این تئوری  مورد آزمایش قرار گرفته و معلوم شده است که تزریق هیالورونیداز بعد از 24 ساعت نتوانسته فایده ای برای انسداد عروقی  داشته باشد.

شریان های اطراف چشم و بینی که در خطر انسداد بعلت تزریف فیلر در ناحیه صورت هستند

• کوری

نابینایی به دلیل ایجاد آمبولی عروق دورچشم بعلت ورود هیالورونیک تزریقی است که ممکن است با درد چشمی همراه باشد. در صورت شک به درگیر بودن شبکیه، گردش خون آن در طی 60 تا 90 دقیقه باید احیا شود. نابینایی یک اورژانس پزشکی است و بیمار باید بلافاصله به نزدیکترین بخش چشم بیمارستان منتقل شود . وتوسط فرد متخصص و آموزش دیده تزریق رتروبولار هیالورونیدازبه محل زیر و خارج چشم انجام شود. فرد تزریق کننده باید از تجربه و مهارت مناسب برخوردار باشد. باید گفته شود متاسفانه درمان نابینایی  اگر ایجاد شود به ندرت موفقیت آمیز است.

• اثر تیندال

اثر Tyndall به پراکندگی نوری اشاره دارد که ممکن است در بعضی از بیماران پس از تزریق HA دیده شود. این مسئله به علت غلظت بسیار زیاد یا تزریق سطحی فیلر ایجاد شده  منجر به ایجاد رنگ آبی مایل به زرد و بیشتر در تزریقات ناحیه زیر چشم ایجاد می شود. این مشکل با استفاده از هیالورونیداز برطرف می شود.

• نتیجه کاری غیرقابل قبول برای بیمار یا پزشک

در صورت بروز غلظت بیش از حد یا قرارگیری نامناسب پر کننده HA   در محلی، با استفاده از هیالاز می توان این مشکل را درمان کرد ، این امر اغلب به علت تزریق  اشتباه یا انتخاب نامناسب محصول برای محل خاص ایجاد می شود.

اگر هیالورونیک اسید وجود داشته باشد، هیالورونیداز مؤثر است.  با استفاده ازهیالاز با موفقیت تا 5 سال پس از درمان هم فیلر برداشته شده است.

• درمان گره یا ندولها

توده ها یا گره هایی که چند ماه پس از تزریق فیلر ظاهر می شوند ممکن است با هیالورونیداز قابل درمان باشند. یادآوری این نکته حائز اهمیت است که هیالورونیداز برای کمک به پخش مایعات به صورت داخل پوستی و برای هیپودرموکلیز استفاده می شود. پس برای جلوگیری از انتشار احتمالی عفونت در گره های ملتهب ، تجویز آنتی بیوتیک ها به مدت یک هفته قبل از تزریق هیالورونیداز شدید توصیه میشود

• واکنش آلرژیک یا ایمنی به فیلرهای پوستی اسید هیالورونیکی

هنگامی که یک واکنش حساسیتی، ایمنی یا آلرژیک رخ می دهد و به تنهایی به دنبال یک دوره کوتاه آنتی هیستامین ها یا کورتیکواستروئیدهای سیستمیک برطرف نمی شود، برداشتن فیلر با هیالورونیداز مناسب است. اگر واکنش حساسیتی متوسط یا شدید باشد باید قبل از استفاده ازهیالورونیداز، آنتی هیستامین وکورتیکواستروئیدهای خوراکی مصرف شود تا بتواند از بدتر شدن احتمالی علائم ناشی از افزایش آنتی ژن ها به دلیل انتشار به دلیل تخریب HA جلوگیری شود.

• واکنش ها و تداخلات دارویی

شایع ترین تداخلات  هیالاز با فورزماید، بنزودیازپین ها، فنی توئین، دوپامین و آگونیست های α-آدرنرژیک رخ می دهد بنابراین دستیابی به سابقه پزشکی مهم است. اگرچه این واکنشها خیلی قابل توجه نیستند اما بهتر است در صورت امکان از آنها جلوگیری شود.

چندین دارو بعنوان آنتاگونیست هیالورونیدازعمل می کنند، از جمله داروهای ضد التهابی (مانند ایبوپروفن ، آسپیرین ، دیکلوفناک)، آنتی هیستامین ها، تثبیت کننده های ماست سل، ویتامین C، فلاونوئیدها و آنتی اکسیدان ها. ممکن است برای حصول نتیجه از دوزهای بالاتر یا درمان های مکرر استفاده شود. در صورت امكان، به بیماران توصیه می شود كه پیش از شروع درمان، داروهای غیر ضروری را متوقف كنند.

الگوریتم پیشنهادی برای درمان با هیالورونیداز

نکته مهم آخر

هیالاز آنزیمی است که میتواند اسید هیالورونیک موجود در بدن را به طور طبیعی تجزیه کند ، نتایج تزریق هیالاز  می تواند غیرقابل پیش بینی و گاهی چشمگیر باشد.  باید دانست که گاهی از دست دادن حجم وجود خواهد داشت و ممکن است ضعف پوستی ایجاد شود که به خودی خود ممکن است نتیجه زیبایی زیادی داشته باشد. اگرچه برخی از اثرات می توانند شدید باشند ، ممکن است 14 روز طول بکشد تا نتایج نهایی دیده شود و ممکن است نیاز به تکرار درمان باشد.. کاهش حجم بخصوص در تزریقات زیر چشم مشهود است و باید به بیمار این نکته را گوشزد کرد که این مسله جزو عوارض درمان است اما ظرف چند ماه به حالت طبیعی بر خواهد گشت

در تزریق درمانی جهت حذف ندولها و گره های زیر پوستی حتما برای جلوگیری از انتشار عفونت در زیر پوست از آنتی بیوتیک پروفیلاکسی یک هفته قبل از درمان استفاده میشود

در موارد نابینایی بعلت تزریق ژل، تزریق هیالاز در مرکز تخصصی چشم و توسط فرد متبحر انجام شود و همانطور که قبلا هم گفته شد گلدن تایم درمانی دوتا 4 ساعته دارد.